[知識]退伍軍人症(軍團病)之傳染來源與如何預防等介紹

認識退伍軍人症，又稱軍團病之傳染來源與如何預防等介紹。







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病原體

退伍軍人病症是由退伍軍人桿菌引起的傳染病。此病源於1976年在美國召開的退伍軍人大會時，曾引致肺炎爆發而命名。本港自1994年3月起，已將退伍軍人病症列為法定須呈報傳染病。


傳播途徑


退伍軍人桿菌可在多種的環境中存在，尤其適合在攝氏20 – 45度的温水中生長。它可存活在不同的水源環境裏，如水缸、冷熱水系統、冷卻水塔、按摩池、噴水池和家居呼吸道醫療器材等。


患者有機會因為吸入人工製水系統釋出受污染之水點和霧氣而染病。在處理花園土壤、堆肥和培養土時亦有可能染上此病。

退伍軍人病症並不會透過人與人之間的接觸或飲食而傳播。


易受感染的人士


任何人士均有機會患上退伍軍人病症，但以下組別的人士有較高的患病風險：

男士（受感染機會較女士高二至三倍）
年長者， 特別是50歲以上的人士
吸煙人士
酗酒人士
免疫力較弱的人士，尤其是長期病患者（如癌症、糖尿病、慢性肺病或腎病）和正服用類固醇或免疫抑制藥物的病人
以下情況也可能會增加患病風險：

供水系統保養欠佳，導致積水貯存
居所的供水設施為舊式系統
居所附近設有冷卻水塔或噴水池
使用電熱水器、按摩池或溫泉
近期曾在酒店或船隻內逗留

潛伏期
約2 – 10天。


病徵主要病徵包括發燒、乾咳、呼吸困難、疲倦、頭痛、肌肉疼痛、腹痛和腹瀉。病情嚴重時可出現神經系統病徵（如精神錯亂）和呼吸衰竭，並引致死亡。

部份受退伍軍人桿菌感染的患者，可能只會出現短暫和自行減退的發熱病徵，這類非肺炎性的情況稱為「龐蒂亞克熱」。



如何診斷
1.一般常規檢查，是很難診斷退伍軍人症。最常發現的血液特異性變化是肝功能異常、低鈉血症一般會低於130mmol/ml。


2.胸部X光是肺炎診斷之重要工具之一。但就退伍軍人症而言，並無特異性的表現，可以是局部性浸潤、腫瘤樣、結節狀、單或雙側性侵犯、開洞甚至肋膜積水等，相當多樣化，所以亦不易由胸部X光來驟下診斷。

3.抽血作血清抗體濃度檢查及痰液格蘭氏菌染色法和微生物培養是最能確定的診斷。



治理方法

抗生素可治療退伍軍人病症。


預防措施

市民應該採取以下建議，以減低患病機會：

注意個人衞生
不吸煙和不酗酒
每季把水龍頭及花灑頭的過濾隔網拆下清洗
如果食水系統保養妥善，毋須要安裝家庭式濾水器。若選擇使用濾水器，必須定期清洗或更換濾芯
至少每季排走大廈水缸的存水一次，並清洗水缸
應每星期或在使用前，為不常使用的出水口（如水龍頭，淋浴噴頭，熱水出水口等）和喉管內有水滯留的地方進行排水或沖洗最少一分鐘
使用家居呼吸道醫療器材時，須諮詢和跟從醫生的專業意見
須處理花園土壤、堆肥和培養土的人士，應採取以下預防措施：
使用低水壓灌溉花園和堆肥
慢慢開啓培養土的包裝袋，並確保開口遠離面部
替盆栽移盆時可將泥土弄濕，以免塵土飛揚
避免在通風較差的環境中工作，如密封的温室
此外，免疫力較弱的人士應：
使用無菌、蒸溜、或經煮沸的水 (或出水口配備適當的過濾器)，作飲用、刷牙及漱口的用途
避免使用加濕器，或其他可產生霧氣的設備。淋浴也可能會產生細小的霧氣

Q & A

一、什麼是「退伍軍人症」？

答：退伍軍人症是一種相當普通遍卻很嚴重的肺炎。病程由輕度咳嗽、低度發燒、急性進行（rapidly progressive）肺炎及昏迷（coma）。早期症狀包括身體不適、肌肉疼痛及輕微頭痛；後期症狀有高燒（可達40℃），接這乾咳、呼吸短促；其胃腸症狀包括嘔吐、下痢、噁心、腹痛。


二、「退伍軍人症」是如何引起？

答：因吸入含有一種嗜肺性退伍軍人菌的桿狀細菌的水霧而引起的。退伍軍人菌種類超過30種，許多都會致病，而嗜肺性退伍軍人菌為其最常弔起疾病的菌種。



三、任何人是否吸入退伍軍人桿菌就會得到退伍軍人症？

答：不是，大部份的人對此疾病都有抵抗力，一般認為暴露在退伍軍人桿菌下只有百分之五的人會得病。



四、暴露後多久會產生「退伍軍人症」？

答：假如感染過程持續進行，大約2到10天症狀即出現。



五、「退伍軍人症」會經由人與人接觸而傳播嗎？

答：不會，退伍軍人症不會有接觸傳染的情形，其致病菌並非經由人傳染。



六、「退伍軍人症」容易診斷嗎？

答：不容易，因退軍人桿菌引起的肺炎不易和其他類型的肺炎區分，但仍可以用痰、血、尿的分析診斷方法加以確認。



七、「退伍軍人症」如何治療？

答：紅黴素是目前抗生素首選藥品，早期治療可以降低疾病嚴重性並增加恢復機會。在許多例子，醫師雖不知道是退伍軍人症，卻給予這種抗生素。



八、「退伍軍人症」的發病率有多少？

答：在美國，退伍軍人桿菌為引起散發性社區染型肺炎，排名前三名的細菌。雖然美國疾病管制中心（ＣＤＣ）報告，每年退伍軍人桿菌引起肺炎的個案少於1,000名，但據評估美國每年應約有25,000至50,000名個案，死亡人數5,000至10,000名。之所以會有如此大之差距，原因之一是因為其很難從其他類型肺炎區分出來；同時也由於雖然很多病人被懷疑得到該病，但在臨床上卻很難確認。



九、那些人是高危險群？

答：「退伍軍人症」是機會致病症，也就是說退伍軍人桿菌常常侵犯有下列病症或免疫系統較差的人，最容易受感染的人包括老人、抽煙者、免疫力受仰制者、慢性阻塞性肺病（ＣＯＰＤ）、器官移植病人及使用類固醇治療者也是高險群。



十、健康人是否不用怕會被感染？

答：那也不盡然，因為罹患此疾病的危險性和暴露該細菌的量有關，一般健康的個體暴露在高濃度的此種病菌下，還是會得病，只是其較容易恢復。



十一、一旦暴露得病機率多少？

答：對大部分人而言，（包括健康及易感染者），將所有因素都考慮進去的話，一旦暴露於該菌，得病機率小於5%；死亡率和其他型肺炎相似，約為20%。



十二、退伍軍人桿菌是否會引起其他疾病？

答：會，除了退伍軍症，同樣的病菌也會引起一種類似感冒的病，叫龐提亞克熱。



十三、退伍軍人症和提亞克熱有何不同？

答：不像退伍軍人症嚴重時可能會引起肺炎甚至導致死亡，龐提亞克熱僅產生類似感冒的症狀，這些症包括發燒、頭痛、疲倦、厭食、肌肉和關節痛、惡寒、嘔吐、乾咳。龐提亞克熱發病後，不需投予抗生素，在2至5天後即可自然痊癒，不曾有死亡報告。



十四、他們兩者還有其他不同嗎？

答：有，不像退伍軍人症暴露者只有少數百分比的人會被感染，龐提亞克熱大約近90%的人會被感染，龐提亞克熱的潛伏期也較短，大約是１到３天。



十五、如果退伍軍人桿菌到處都有，為何還要試圖去控制？

答：這就是為什麼在美國大家都未嘗試努力去控制這疾病的原因，有許多研究顯示，雖然退伍軍人桿菌存在許多水源中，但只在很少數比例的個案發現有顯著的高濃度病菌，這些高污染的水源，是生物學上未被控制的環境，也是大部份疾病的來源。



十六、既然大多數健康人對此疾病都有抵抗力，為何還需我們大費周章去控制此一疾病？

答：是的，雖大多數健康人對此疾病都有抵抗力，但暴露於高含量的病菌下，就是算健康人也會得病，同時這疾病並不像我們所認的那麼罕見，只是他們常常無法被正確診斷出來罷了。



十七、你認為退伍軍人症可以被控制嗎？

答：可以的，雖然說考慮要將疾病完全消滅那是不切實際的，但是經由確認並控制致病原的合理作法，卻可以儘量減少病例的發生，這作法是基於下列二項假說：

※低濃度的病菌代表危險程度。
※大致上任何加強水源的清潔、維護操作，將可避免病菌生長到可以致病的程度。



十八、對於污染程度的安全下限是否有明確的認定？

答：沒有，但是一些水系統的調查顯示，該菌污染程度在各水源中是呈鐘形（自然分布）曲線分布的，那就是說，調查結果大約百分之三十的水源是屬於低程度的退伍軍人桿菌污染，約百分之六十的水源是屬於中程度的污染，而只百分之十的水源是屬於高程度的污染；同時我們也相當清楚，導致鐘形曲末端高程度水源污染的環境，即導致退伍軍人桿菌高濃度生長的環境，是可是以被確認出來的，且經由一些預防措施，我們可以減少該等高程度污染的發生。



十九、在退伍軍人桿菌污染程度的安全範圍未知下，如何努力去控制？

答：簡單的說那是可行的，易言之，設置控制策略，在大部分時候是可以明顯消除或減低污染程度的。



二十、什麼樣的水最適合退伍軍人菌生長？

答：溫而不流動的水將提供其理想的生長環境。該菌可在水溫20℃至50℃繁殖，而最理想的生長溫度是32℃至40℃，鐵銹、水垢和其他微生物也可促進其在水中之生長。



二十一、什麼樣的水是最令人擔憂？

答：由冷卻水塔、蒸氣冷凝器、冷卻器、增濕器、霧機、蓮蓬頭、下水道、鍋爐產生的霧氣，都含有此病菌，如吸入會引發此病。



二十二、退伍軍人症可以預防嗎？

答：可以，最好的預防方法就是，避免讓水處於促進細菌生長。一些預
防步驟如下：

　　※經常性的維護及清潔冷卻水塔、蒸氣冷凝器，以防止細菌生長。這包括每年清洗兩次，並且定期的使用氯或其他有效殺菌劑。

　　※熱水器維持至少60℃，以輸送水溫℃以上的用水。

　　※避免水靜止不動；大的儲水塔暴露在陽光下可使水變溫暖而導玫高濃度的退伍軍人桿菌。不用的水管線路若經常沖水，將可幫助助減少水不流動的問題。



二十三、如果水遭污染或懷疑水被污染時該怎麼辦？

答：有特別的清洗過程，可以清除水中的退伍軍人桿菌。清洗過程包括使用釋氯化製品或高溫的水，在清洗前應尋求專業協助。



二十四、家裡的熱水器也是退伍軍人桿菌污染來源嗎？

答：是的，不過有証據顯示小的水系統如家用，不像工作場所或公共建築裝置之大的水系統，那麼容易傳播退伍軍人桿菌。



二十五、是否建議家裡熱水器控制在60℃？

答：如果家中住有易被熱水燙傷之小孩、虛弱者或身體障礙者時，則不作如此建議。但是如果家中住有嚴重免疫功能不全而容易罹患疾病者，則必須避免接觸容易產生高濃度退伍人桿菌微溫水，在這種情形下，水管和蓮蓬頭應裝置防燙傷安全裝置，而使管線水溫維持至水60℃。



二十六、身為一個老闆，我必須為工作場所抽樣調查是否含退伍軍人桿菌嗎？

答：是的，如果你的公司有冷卻水塔或溫水來源，很接近公共場所或工作者，則建議採樣調查。因為很難以目視就斷定冷卻水塔是否含高濃度的退伍軍人桿菌。最近研究顯示，一些常被用於控制冷卻水塔中藻類及生物生長的常見殺菌劑，對於退伍軍人桿菌的控制則無效；事實上，這些殺菌劑是仰制退伍軍人桿菌的競爭性細菌之生長，而使得退伍軍人桿菌的生長不受妨礙。



二十七、這對冷卻水塔製造業及使用者似乎是壞消息，有其他方法可用嗎？

答：有的，雖然一些常用的殺菌劑如四級氨對退伍軍人桿菌無效，但傳統的氧化劑如氯、溴等卻被證實能有效地控制冷卻水塔中退伍軍人桿菌的濃度。
最近澳州有研究顯示，以fentichlor 200ppm每週四小時或ＢＣＤ（ bromochloro-dimethyl-hydantoin）以開始濃度300ppm之持續釋放方式消毒，可有效控制退軍人桿菌的生長，這研究也指出，通常用來清除冷卻水塔生物污染的四級氯化合物，對控制退伍軍人桿菌的生長，則是無效。持續低自由殘氯的用氯處理對控制退伍軍人桿菌的生長有效，當自由殘氯大於1ppm時會產生deignification現象，而侵蝕冷卻水塔系統的金屬及損害木材。氯同時會與水中有機物質產生毒性副產物而污染環境，時常監測和控制ＰＨ值，以維持適當的自由殘氯，控制適當的ＰＨ值可以維持氯有效並使侵蝕性降到最低。溴也是有效的氧化劑殺菌劑，通常以溴鹽的氯加成反應來產生，溴的作用較不像氯是依ＰＨ值而定，侵蝕性也較低，且產生之環境性副產物毒性亦較低。



二十八、系統設計如何？

答：冷卻水塔良好設計及適當的放置地點，將可降低暴露於高濃度退伍軍人桿菌的可能。最基本的目標是使冷卻水塔在有效的運作下，溫度上昇最少，而儘量以維持水塔中低水溫為目標。



二十九、預防冷卻水塔水霧形成，在防疫上是否有實際的意義？

答：有的，所有冷卻水塔基本設計，必須具有高效的漂流消除功能，通常老舊系統可以重新裝置高效率型後能再度適用。良好的設計及限制水霧產生的漂流消除器，能大大的減少水的流失及暴露危險。其他重要設計，包括容易接近或水塔構造容易拆解及安裝，以利內部之清洗。此外，尚有將系統包圍起來以預防不必要的水蒸發及減少系統水噴出量亦是必要的。



三十、如何維護？

答：每年至少清潔及消毒冷卻水塔二次，通常一次是在開始使用冷卻水塔季節之春季前，另一次則在秋季。另外，須以水中bifouling或退伍軍人桿菌指數作為清潔指標。長時間未曾使用的系統重新使用時，或新系統使用時也需要加以清潔、消毒，因殘存建築材料在系統開始運作時，會促進退伍軍人桿菌生長，可接受的清潔過程如Wisconsin Protoco1所描述。



三十一、什麼是Wisconsin Protoco1？

答：這是描述適當的維護及清潔冷卻水塔的程序。該程序為源於1986年在美國懷俄明州Sheboygan巿發生冷卻水塔引發退軍人症流行事件時而發展出的處理程序。開始時投予50ppm自由殘氯（總氯），多出的清潔劑是為分解biofouling，然後以10ppm氯維持二十四小時，一直重複這些步驟直到看不見生物薄膜為止。在清潔系統時適當的個人保裝備，可以預防暴露在細菌中。



三十二、熱水系統與退伍軍人症有什麼關係呢？

答：熱水系統常常和退伍軍人症的爆發相互關聯，此疾病的傳染可能是藉由吸入被污染水的霧氣。缺乏維護的加熱器，是細菌繁殖最初源頭，熱水加熱器維持溫度低於50℃及含有水藻、沉殿物，將提供停泊的一般細菌必需養份，並促使退伍軍人桿菌生長。大的熱水加熱器如在醫院或工業區使用的，其冷水入口常常是水藻、沉殿物蓄積處，溫度和沉殿物在那個地方將提供細菌理想的生長條件，死角和不循環線路會讓熱水靜止並使細菌滋生。



三十三、一個設計良好的熱水系統是不是一個好主意？

答：是的，水系統設計使水循環以減少死角，將減少水靜止在系統內。如怕發生燙傷，可以使用防燙保護裝置，例如在輸送點裝置壓力感應器、溫度調節閥，以減低輸送溫度，在不常使用的地點，改設個別小型熱水器以減少水的停滯。適當隔離不同的熱水線路、特別管路，能幫助維持溫度的分布及傳輸。



三十四、應如何維持適當的狀況？

答：家用熱水最少儲存在60℃以上，所有輸送出口最少50℃，以減少退伍軍人桿菌在熱水系統的生長。熱水儲存塔，須周期性排空以清除水垢和沈殿物，如可能的話並以氯做物理性清潔。用氯消毒後水塔必須充份洗刷，以去除剩餘氯。需將死角消除或在管內裝置熱偵測器以維持50℃。為控制細菌生長，須將提供細菌營養來源之橡皮或矽墊從管中去除。水系統的吸震裝置通常含有橡膠質應被去除，家中熱水循環幫浦必須不斷運作，不可因節省電源而停止。



三十五、是否有類似Wisconsin Protocol的控制策略可消除有問題的系統？

答：有的，但未在正式文獻發表。可以利用己斯德滅菌法控制或消除退伍軍人桿菌生長，熱水系統實施巴斯德滅菌法時，熱水加熱器溫度必須上昇至70℃維持二十四小時，然後沖洗每一出水口二十分鐘，因系統中若未完全將細菌消除，則靜滯部份將會再散播至整個系統，因此，為有效撲滅細菌，水龍頭須用熱水沖洗。在實施巴期德滅菌法時，須避免被高溫水嚴重燙傷。



三十六、用氯來消毒如何？

答：當巴斯德滅菌法不能使用或無效時，氣總是很有效而必須使用的消毒方法。周期性的對系統加氯，使水塔有10ppm的自由殘氯，並放流水直到水龍頭流出之水有明顥的氯味道為止。另外可在熱水管線中加裝氯釋出器，但是由於氯具侵蝕性會縮短金屬管使用壽命，因此須控制ＰＨ值，使系統中有適量的殘氯是相當重要的。



三十七、有其他控制方法嗎？

答：有的，使用紫外線照射也是一種方法，巿面上賣的線上ＵＶ燈系統，可利用裝置於流入管線或循環式的水系統。水系統中停滯地帶因未暴露於殺菌範圍，所以這個地方之殺菌效果可能無效。ＵＶ燈的表面若長水垢會很快減低燈的強度，所以應常常維護，以確保有效之操作。



三十八、還有其他國家對此問題提出處理方法嗎？

答：有，英國和澳洲有為減少此疾病而訂定政策，英國更立法以控制退伍軍人嗜肺性桿菌。



三十九、我國對退伍軍人症是否已採取任何措施？

答：行政院衛生署84年1月11日衛署防第84005206號函規定，凡區堿級以上醫院，如發現該症病患時，應通報當地衛生局，並由衛生局轉報行政院衛生署檢疫總所。如有兩例以上有人、時、地等聚集情形除派員調查感染原外，並進行環境消毒工作。



四十、診所、地區醫院如發現該症疑似病患時，可以通報嗎？

答：可以，雖目前僅規定區域級以上醫院須通報，但診所、地區醫院如發現該症病患時也可以通報。



四十一、通報情形如何？

答：雖然在84年才開始納入通報，但在81年即有報告病例，統計台閩地區81年有5名、82年36名、83年46名、84年1至4月98名報名病例。



四十二、空調系統與退伍軍人症有何關係呢？

答：由於退伍軍人桿菌會在空調系統冷卻水塔中生存、繁殖，並存在於冷卻水塔所產生之水霧，經由大樓之新鮮空氣入口（空氣流通口）進入密閉大樓中，藉由空調系統造成感染。因此，空調系統常常與退伍軍人症的爆發流行相互關聯。



四十三、何謂大廈症候群（Sick Building Syndrome）？與退伍軍人症有何關係？

答：大廈症候群之黴候包括黏膜刺激（如眼睛、鼻子、喉嚨刺激）、神經毒性作用（如頭痛、疲勞、易努）、氣喘、類氣喘（如眼睛、鼻子、喉嚨刺激）、神經毒性作用（如頭痛、疲勞、易努）、氣喘、類氣喘（如胸緊、喘息）、皮鼻乾燥、皮鼻刺激和胃腸不適等。其玫病原在科學在科學上雖然一直無法被證實，然而ＷＨＯ認為為室內空氣污染可能為玫病原之一。
　　此種污染包括他學性、物理性、生物性，甚至心理性因素之污染。其中，生物性污染部分，則以退伍軍人症為主，尤其在最近建築物均採中央空調式的惟幕式建築，當於通風不良時，更易發生此類疾病。

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